30 Juil

Les médicaments en vente libre: les pharmaciens dans le collimateur

Parmi les professions réglementées, qui se trouvent actuellement dans le collimateur des pouvoirs publics, pour des raisons pertinentes ou non, les pharmaciens sont directement visés par la question de la vente libre en grande surface (ou non) de certains médicaments non remboursés et d’usage dit « courant ». Si cette question domine dans la presse actuellement, c’est qu’elle concerne la santé publique.

Il est trop tôt sans doute pour s’alarmer outre mesure de ces annonces, car il a déjà été constaté à plusieurs reprises des changements de cap de la part des pouvoirs en place, ce qui est une constante au demeurant dans la gestion des affaires publiques quelque soit d’ailleurs la couleur politique de ces gestionnaires.

Néanmoins, ces annonces méritent réflexion car elles tendent, de notre point de vue à tort, à déconsidérer la profession de pharmacien, en les présentant comme des commerçants dont l’unique objectif serait de faire des bénéfices indus. Cette initiative tend également à répandre l’idée dangereuse selon laquelle un médicament non prescrit et non remboursé serait d’une parfaite innocuité, ce qui est une ânerie.

Le pharmacien ne serait donc quun « intermédiaire » de plus, dont il serait pertinent, selon cette initiative, de réduire l’influence dans l’intérêt bien compris du «consommateur » et plus particulièrement du « consommateur de produits médicaux ».

La question du prix des produits, serait donc l’alpha et l’omega de cette politique d’alignement en tous domaines aux règles d’une prétendue concurrence, qui réduit l’individu à un consommateur, faisant disparaître pour ce qui concerne notre sujet, le colloque singulier qui existe entre un patient, son médecin et son pharmacien.

On peut s’interroger sur le point de savoir si cette initiative, dans le cas où elle aboutirait, ne fera pas regretter la disparition de nombres de professionnels pharmaciens, dont l’absence, surtout en dehors des concentrations urbaines, se fera alors dans quelques années cruellement sentir pour chacun d’entre nous.

Mais il sera alors trop tard.

Manifestement, il faut regretter que les pharmaciens, n’aient pas suffisamment réussi à imprimer dans le public l’image de ce qu’ils sont en réalité : des professionnels sérieux, compétents dans une haute technologie, qui ont fait le sacrifice de longues années d’étude exigeantes, qui sont à l’écoute de leurs clients. On peut remarquer à cet égard, que parmi les contentieux de responsabilité médicale, ceux impliquant des professionnels pharmaciens sont d’une extrême rareté.

Cependant, cette réalité positive semble parfois contredite par l’image de certaines grandes officines dans les centres urbains qui apparaissent déjà parfois comme des sortes de supermarchés de produits cosmétiques et de confort,  ce que la profession, pourtant structurée, ne semble pas avoir réussi à juguler.

20 Juin

Donner la mort ou laisser vivre : Le procès Bonnemaison pose la question de la responsabilité du médecin en termes crus.

L’affaire actuellement en cours de jugement devant la Cour d’Assises des Pyrénées Atlantiques pose crûment la question de la responsabilité médicale: un médecin est il coupable d’empoisonnement sur la personne de patients en fin de vie auxquels il a administré des substances qu’il savait mortifères.
D’habitude, dans les cas de responsabilité médicale, le décès ou les blessures infligées ne sont jamais ou rarement volontaires, mais sont la suite d’une faute technique à l’occasion d’un acte de soin, de prévention, ce qui est parfois, mais rarement, constitutif d’une infraction pénale. Ici, le décès des patients était en lien direct avec le geste du médecin et le but recherché, semble-t-il.
Cependant, cette réalité si brutale pour l’opinion et ceux qui la rapportent, doit être analysée au regard du droit, laissant de côté les affects et réactions épidermiques qu’une telle affaire ne manque pas de susciter.
L’ex-docteur Bonnemaison (il a été radié par son Ordre) est poursuivi pour le crime d’empoisonnement, infraction qui comprend un élément matériel : l’administration de substances mortifères, et un élément moral, qui est le fait d’attenter sciemment à la vie d’autrui.
Il semble que l’élément matériel de l’infraction ne soit pas véritablement en question, car l’administration de substances mortifères semble avérée. En revanche, l’existence de l’élément moral est à établir. C’est cet élément moral que cherche à établir au cours des débats le procureur.
Cela donne cet extrait de dialogue, cru, entre Nicolas Bonnemaison et le Procureur (repris de la chronique judiciaire de Pascale Robert Diard du 13 juin 2014 (http://prdchroniques.blog.lemonde.fr/).

« – Le Norcuron (un curare qu’il est reproché à l’accusé d’avoir utilisé sur certains patients), ce n’est plus de la sédation ?
– On est là pour mettre fin à une terrible agonie
– Il entraîne bien une paralysie des voies respiratoires ?
– Il entraîne un ralentissement progressif de la respiration.
– C’est-à-dire un étouffement.
– Le patient n’en a pas la sensation.
– Vous êtes bien d’accord que le curare n’est pas autorisé par la loi?
L’un des deux avocats de la défense, Me Arnaud Dupin, se lève d’un bond.
– Quelle loi ?
– La loi qui, dans le code pénal, interdit de tuer, tout simplement.
L’avocat général reprend son questionnement.
– Vous êtes d’accord qu’en injectant du Norcuron, vous allez tuer?
– Mon rôle est de soulager la souffrance.
– Je reformule : si vous injectez du Norcuron à une personne, cette personne va-t-elle ou non mourir ? Oui, elle va décéder. »

Les deux thèses sur les faits s’affrontent en filigrane : le but premier recherché par l’accusé n’était pas le décès de ses patients mais le soulagement de leur souffrance. Le décès est induit mais pas recherché en tant que tel. Dans ces conditions, l’élément moral de l’infraction d’empoisonnement existe-t-il ?
C’est une des questions qu’auront à résoudre les jurés de la Cour d’Assises.
Mais c’est aussi la loi Léonetti qui est ici en question : le cadre qu’elle a institué pour l’accompagnement des patients en fin de vie, qui, rappelons le, laisse aux médecins (c’est une décision collégiale) la responsabilité de la décision de l’arrêt des soins, ne saurait être enfreint.
A noter que seule deux familles se sont portées parties civiles, ce qui signifie que les autres ne s’estiment pas victimes des actes de l’accusé. Elles lui apportent au contraire un soutien officiel et formel. Ces éléments également ne manqueront pas de peser dans la balance.
Chacun aura compris que l’évolution de la société moderne impose de se poser des questions qui n’étaient même pas imaginables il y a quelques années. Une révolution technique qui impose une révolution culturelle, tant chez les soignants que chez les patients.

* * *

10 Mar

infection nosocomiale: de quoi s’agit il?

De quoi s’agit il exactement lorsque l’on utilise le terme d’Infection nosocomiale, qui ne parle pas de lui-même ?

Il est vrai que ce terme « médico-légal » utilisé n’est pas explicite.

Le dictionnaire médical n’est pas, non plus, d’un grand secours. C’est pourquoi la circulaire du 13 octobre 1988 (aujourd’hui abrogée mais la définition reste d’actualité) a défini l’infection nosocomiale comme « toute maladie provoquée par des micro organismes, contractée dans un établissement de soins par tout patient après son admission, soit pour hospitalisation soit pour y recevoir des soins ambulatoires, que les symptômes apparaissent lors du séjour à l’hôpital ou après et que l’infection soit reconnaissable aux plans cliniques ou microbiologiques. » D’après le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France dans les 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales, « une infection est dite nosocomiale si elle était absente à l’admission à l’hôpital ». Ce critère est applicable à toutes les infections. Lorsque la situation précise à l’admission n’est pas connue, un délai d’au moins 48 heures après l’admission (ou un délai supérieur à la période d’incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté pour séparer une infection d’acquisition communautaire d’une infection nosocomiale. Toutefois, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas douteux la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection. Pour les infections de plaie opératoire, on accepte comme nosocomiales « les infections survenues dans les 30 jours suivant l’intervention, ou – s’il y a mise en place d’une prothèse ou d’un implant – dans l’année qui suit l’intervention. »

10 Fév

L’affaire Vincent Lambert – la question de l’euthanasie : le juge la famille et le corps médical.

 

L’affaire dite « Vincent Lambert » nous interpelle de nouveau  sur la question de savoir quels sont les contours de l’acharnement thérapeutique ou plutôt ce que la loi appelle l’obstination déraisonnable.

Une famille se déchire aujourd’hui pour savoir s’il faut maintenir en vie un de ses membres, qui depuis des années se trouve en état de conscience minimum, ce qui laisse supposer que le cas d’espèce n’entre pas dans la catégorie des malades en état végétatif chronique.
Le projecteur médiatique se trouve ainsi braqué sur un cas particulier mais ne doit pas occulter la réalité de nombreux malades et accidentés qui se trouvent dans des établissements spécialisés dans un état végétatif plus ou moins profond.
Les conséquences de ce désaccord familial sur la question tragique, au sens propre, du maintien en vie d’un de ses membres, mettent au jour la question éthique sur l’attitude à observer dans ce cas de figure.

Un tribunal administratif (de Châlon en Champagne)  a fait droit le 16 janvier 2014 à la demande de suspension de l’exécution de la décision médicale de suspension des soins.

L’affaire se trouve actuellement pendante devant le Conseil d’État qui se réunira pour se prononcer en formation plénière du contentieux.

  • Que dit la loi ?

On appelle « loi Léonetti » un texte daté du 22 avril 2005 relatif aux « droits des malades et à la fin de vie ».

Ses dispositions sont maintenant intégrées dans le Code de la Santé Publique et disséminées dans les chapitres relatifs aux droits des malades et se combinent avec les dispositions de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades.

Un premier point de la loi figure au chapitre préliminaire qui est général et porte sur les « droits de la personne » dans le Code de la santé publique.
Le patient dispose d’un droit aux soins sans que ceux ci puissent être poursuivis par une obstination déraisonnable

L’article L1110-5 prévoit ainsi le principe notamment du droit aux soins dont bénéficie toute personne. Ces soins doivent être, dit la loi « les plus appropriés », lui garantir la « meilleure sécurité sanitaire » sans lui faire courir de « risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. »

Parallèlement, ce droit aux soins rencontre sa limite prévue à l’alinéa 2 du même article qui indique que « ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable »  ni apparaître « inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie ».

L’Article L1110-5  mérite d’être cité in extenso et dispose ainsi que :

« Toute personne a, …le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l’article L. 1110-10. (NDLR :soins palliatifs) »

  • Le redoutable pouvoir médical d’interruption des soins encadré par la loi

Il s’agit donc là d’un principe fort qui ne laissent pas dépendre de la seule volonté d’un patient ou de sa famille la poursuite ou non d’un traitement. Le texte est en effet impératif et indique que dans certains cas ces « actes (de prévention, d’investigation ou de soin) ne doivent pas être poursuivis ». Or, c’est bien du pouvoir médical que relève in fine cette décision de poursuite ou non des soins, pouvoir redoutable.

Toute la question sera donc de définir (ce qui peut être regardé comme éminemment subjectif) les cas où les traitements « apparaissent inutiles disproportionnés » ou, et c’est une troisième option, qui ouvre alors la voie à une obligation d’interruption, lorsque ces actes n’ont « d’autre effet que le maintien artificiel de la vie ».

Aux juges revient donc aujourd’hui la lourde et délicate tâche de trancher la question de savoir si la décision médicale (d’interruption de soins) entre bien dans les critères définis par la loi.

Il est évident dès ce stade, que ce texte pourtant courageux et novateur en son temps, rencontre sa limite dans cette superposition de critères à caractère plus ou moins subjectifs. La présente affaire démontre que le contenu de ces critères diffèrera nécessairement suivant l’orientation philosophique et religieuse de celui qui les examine. Pour un catholique pratiquant une vie même végétative est une vie et n’a et n’aura jamais rien d’artificiel qui justifierait une interruption. Pour d’autres, il n’en sera pas de même.

Le Code de la Santé Publique aborde cette question de l’arrêt des soins sous l’angle du consentement aux soins dans le chapitre suivant relatif à l’ « information des usagers et l’expression de leur volonté. »

Dans ce cas, l’arrêt des soins doit respecter une procédure collégiale définie par le code de déontologie et au cours de laquelle il faut également consulter « la personne de confiance, ou la famille. »

Il est ainsi indiqué à l’article L 1111-4 alinéa 4 que « Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la limitation ou l’arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d’arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical. »

Enfin, sont abordées spécifiquement les questions d’expression de la volonté pour les malades en fin de vie.

  • Le patient dispose d’un droit d’interruption des soins, qu’il soit en état ou non d’exprimer sa volonté.

L’article L1111-10 pose ainsi tout d’abord le principe que toute personne a le droit de limiter ou d’arrêter tout traitement.

«  Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, décide de limiter ou d’arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l’avoir informée des conséquences de son choix. La décision du malade est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l’articleL. 1110-10.(NDLR soins palliatifs) »

Cette limitation est sans obstacle aucun : toute personne dans la mesure où elle est en état d’exprimer sa volonté, peut décider de ne pas se soigner même si cela a pour effet d’abréger sa vie, et même si celle-ci n’est pas arrivée à son terme. Le principe est celui du libre arbitre absolu. La loi impose cependant d’éclairer le patient par l’information que doit lui donner le médecins sur les conséquences de ce choix.

En revanche, et c’est le cœur de notre sujet, l’article L1111-13 envisage le corollaire de ce droit à la limitation ou à l’arrêt du traitement pour une personne qui se trouve hors d’état d’exprimer sa volonté. Le texte dispose ainsi:

« Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, (…)est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d’arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n’ayant d’autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne, après avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et consulté la personne de confiance visée à l’article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne. Sa décision, motivée, est inscrite dans le dossier médical.(…) »

Une partie de la difficulté réside dans le fait que les dispositions de la loi Léonetti sur le consentement et sur la procédure collégiale destinées à décider de l’interruption de soins, figurent dans le chapitre du Code de la Santé Publique sur la fin de vie, alors même que M. LAMBERT n’apparaît pas en fin de vie. C’est au demeurant une partie des arguments échangés entre les deux parties : la situation de handicap n’est pas la fin de vie.
Ce point a été tranché par le Tribunal Administratif de Chalons en Champagne qui a considéré que les dispositions de la loi Léonetti devaient s’appliquer à M. Vincent Lambert alors même que celui ci se trouve en situation de handicap et non au sens strict du terme, en fin de vie.
Le Tribunal a par ailleurs considéré également que les soins en question dans l’affaire Lambert, sur l’interruption desquels portait la décision du CH de Reims, qui consistent dans l’alimentation et l’hydratation artificielles de M. Lambert constituent un traitement au sens du Code de la Santé Publique et que la question de leur interruption se posait.

  • Les directives anticipées : une solution au dilemme des juges et des médecins

En réalité, l’épineuse question à laquelle se trouvent confrontées les Juridictions Administratives aujourd’hui se pose en raison de l’absence de manifestation de volonté clairement exprimée de la part du patient.

L’expression de cette volonté est pourtant prévue par la loi, qui dispose qu’un patient peut avoir rédigé des « directives anticipées ». Ces directives anticipées sont elles pour autant la solution miracle au dilemme du malade otage de son entourage et/ou du corps médical?

L’article L1111-11 prévoit ainsi que : «  Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté. Ces directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l’arrêt de traitement. Elles sont révocables à tout moment. »

Juridiquement, la loi rappelle cependant qu’au cours du processus qui permet l’interruption des soins, la volonté n’est que l’un des critères dont doit tenir compte le corps médical pour fixer la décision médicolégale d’interruption ou non. De plus, ces directives doivent avoir été rédigées depuis moins de trois ans.

  • Conclusion provisoire dans l’attente de la décision du Conseil d’Etat

La solution qui va être retenue par les Magistrats suprêmes, in fine, et par le pouvoir médical car il s’agit bien d’un pouvoir, ne doit pas oblitérer la question du nombre important de patients qui se trouvent dans une situation comparable voire similaire, c’est à dire dans un maintien de vie plus ou moins « artificiel », à la suite d’un coma, imputable à la maladie ou à un accident.

Dans la mesure où la famille, lorsqu’elle existe, n’est que consultée mais n’est pas celle qui prend la décision médicolégale d’interruption, ne doit-on pas s’interroger sur le sort qui est ou sera réservé à toutes ces personnes maintenues en vie plus ou moins « artificiellement »?

Au moment où cette rubrique est publiée, le Conseil d’État ne n’est pas prononcé sur le sort médico-légal de M. Lambert. Cependant, si le Conseil d’État va dans le sens souhaité par le corps médical et par une partie de la famille, et valide le processus qui aboutira à l’interruption des soins et donc au décès du patient, il conviendra de s’interroger sur les conséquences de cette jurisprudence pour tous ceux auxquels elle pourra s’appliquer.

Pourquoi ne pas le dire, les enjeux économiques ne s’immisceront ils pas un jour ou l’autre dans le débat par le biais de l’appréciation des critères définis par la loi (examen du caractère proportionné/disproportionné et caractère utile/inutile des soins)? L’économie de santé va-t-elle influencer, consciemment ou inconsciemment,  les décisions du corps médical? La question méritera d’être analysée le moment venu.

Ceci n’est pas une hypothèse d’école car la lecture  de l’article L 1110-5 qui proscrit l’obstination déraisonnable en matière de soins , prévoit expressément que les soins « peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris.« 

Dans un système comme le système d’outre manche par exemple, qui est loin d’être une fiction,  certains soins ne sont pas entrepris  car ils sont considérés  comme inutiles, disproportionnés sur le critère seul de l’age du patient qui demande à être soigné….